辩护律师对Medicare药物保险范围的排除提起诉讼

2019
05/22
05:10

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一个代表医疗保险受益人的激进组织已就其不为医疗保险提供医疗保险的政策向联邦政府提起诉讼,该处方药用于未经食品和药物管理局(FDA)特别批准的用途。

Medicare权利中心周一在纽约联邦法院对卫生和人类服务部和秘书Mike Leavitt代表单一受益人提起诉讼,该受益人被FDA拒绝接受FDA批准用于生育治疗的药物。自1999年以来一直用于治疗癌症。

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该诉讼涉及医学界常见的所谓“标签外”处方,其中医生开处方药物来治疗FDA尚未批准药物的条件。 这些处方基于医生自己的临床经验,公布的药物概要指南或同行评审的医学期刊的研究结果。

当传统疗法证明无效时,医生通常会使用药物的非标签用途。 标签外处方与未经批准的实验药物的使用不同,因为即使这些药物未经FDA批准用于标签外指示,该药物也经FDA批准用于其他用途。
在8月份的一份报告中,医疗保险权利中心引用了2006年由内科医学档案发表的一项研究,该研究确定,在2001年,为500种最常用药物开出的处方中超过20%用于标签外适应症。 。

医生通常反对对标签外处方的限制,因为在他们看来,这些限制会干扰医生的临床判断。

例如,美国官方医学协会(AMA)关于标签外处方的政策与Medicare的政策不一致。

“如果这种使用基于合理的科学证据和合理的医学观点,医生可以合法地使用经FDA批准的药品或医疗器械作为未标记的适应症,”一项政策部分内容如下。 另一个州指出,“当药物的处方或使用器械代表安全有效的治疗时,包括Medicare在内的第三方支付者应将干预视为合理和必要的医疗护理,无论标签如何,并应履行其对通过涵盖这种治疗的受益者。“

尽管如此,医疗保险政策并不完全不符合健康保险公司制定的标签外处方的限制,这些处方在私人市场上覆盖这些药品的政策各不相同。

根据医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)颁布的规定,Medicare D部分处方药计划禁止包括标签外处方,除非有关适应症已被列入四个官方医学纲要之一,包括AMA和美国药典。

相比之下,如果药物在Medicare B部分的医生办公室进行管理,医疗保险将涵盖药品的标签外使用,如果这些药物在同行评审的研究中得到支持,其中医疗保险B部分包括医生服务。

根据CMS在3月发布的医疗保险D部分手册,“如果在同行评审的医学文献中支持,但尚未包含或批准包含在其中一个概要中,则”医学上不接受“适应症”。 因此,用于此类适应症的药物不符合D部分药物的定义,计划应拒绝付款。“

医疗保险权利中心认为,这项政策为患有最严重健康状况的人提供治疗障碍,并干扰医患关系。

“医疗保险D部分对标签缺乏支持的标签外处方的排除受到医疗保险最脆弱人群的伤害。 这些非标签处方的排除也与标准医疗实践相冲突,“投诉说。

由医疗保险权利中心代表的案件中的原告是纽约市66岁的Judith Layzer。 自1999年以来,Layzer一直服用Cetrotide,一种通常用于生育治疗的药物,作为抗卵巢癌方案的一部分。

在实施Medicare D部分之前,Layzer通过健康计划获得处方药保险,该健康计划是她从纽约市获得的退休福利的一部分,该退休福利支付了她的Cetrotide。 2006年,该市将退休人员转变为D部分计划,之后该计划拒绝进一步报道。

在对决定提出上诉后,Layzer的D部分计划同意涵盖Cetrotide,条件是她支付了大部分费用。 在2006年2月至2007年6月期间,Layzer每月支付7,208美元用于药物治疗,相比之下,她每月支付的费用为40美元或更低。
尽管法官同意该药被认为能有效对抗卵巢癌,但医疗保险行政法法官的另一项上诉维持了2月份基于CMS法规的拒绝保险。 该申诉表示,Layzer随后寻求医疗保险上诉委员会的救济,但该机构没有按照她的要求采取行动。

“太太。 Layzer已经用尽了她的行政救济措施,“投诉声称有理由提起诉讼。 除了试图迫使Medicare允许她的D部分计划覆盖她的药品外,该诉讼还要求法院要求CMS偿还超过100,000美元的Layzer已用于药物的费用。

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